問診票【肌治療】

問診票

問診票【肌治療】

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既往歴/現病加療中の疾患について必須
- なし
- 高血圧
- 心臓病
- 糖尿病
- 肝臓病
- 腎臓病
- リウマチ
- がんや悪性腫瘍
- その他
手術の経験について必須
- 無
- その他手術歴について
感染症について※治療をご希望の場合は上記感染症の検査および結果説明をさせて頂きます。必須
- 無
- B型肝炎
- C型肝炎
- 梅毒
- HIV
- HTLV-1
アレルギーについて必須
- 無
- 有
現在服用中のお薬※有の方はお薬手帳をご持参ください必須
- 無
- 有
どのような症状に対しての診察をご希望されますか必須
- しみ
- そばかす
- くすみ
- 赤み
- 小じわ
- たるみ
- 毛穴開き
- 毛穴の黒ずみ
- アンチエイジング
具体的に希望の治療はございますか必須
- 話を聞いて考えたい
- ある
これまでに病院、クリニックで美容皮膚科診療を受けられたことはありますか必須
- 初めて
- 経験あり
3か月以内にしみ取りレーザーや脱毛レーザー、光治療、ピーリングなどの施術を受けたことはありますか必須
- ない
- あり
2週間以内に顔の注入の施術を受けたことはありますか必須
- ない
- ある
皮膚トラブル・アレルギー症状はよくありますか必須
- ない
- ある
女性の方へ
- 現在妊娠中
- 現在授乳中
- 妊娠の可能性あり
ご確認ください必須
※下記の方は治療をお受けいただけないことがございます①妊娠中や授乳中の方②感染症がある方、または感染症の治療を受けている方③血液が固まりやすい方、深部静脈血栓がある方、悪性腫瘍がある方など、全身状態に問題がある方④心疾患や脳疾患などがある方⑤光線過敏症のある方、光感受性を高める薬を内服／外用している方⑥白斑のある方⑦肥厚性瘢痕・ケロイドがある部位⑧プロテーゼなどの外科的施術をした部位及び周囲⑨電子機械、金属などの人工物を内蔵している方⑩皮膚細菌感染症の治療中の方⑪アレルギー体質またはかぶれ易い体質の方・抗炎症M2P点滴をご希望の場合今後一切の献血が不可となります
- 了承しました